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咳嗽的诊断与治疗指南(201 5)

2020.09.02 624
中华医学会呼吸病学分会哮喘学组
咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的 症状,在国内专科门诊中,慢性咳嗽患者约占三分之 一以上。咳嗽病因复杂且涉及面广,特别是胸部影 像学检查无明显异常的慢陛咳嗽,因诊断不明确,很 多患者常反复进行各种检查,或者长期大量使用抗 菌药物和镇咳药物,收效甚微并产生诸多不良反应, 对患者的工作、学习和生活质量造成严重影响,同时 也带来了严重的经济负担¨剖。
为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治 疗,指导咳嗽的临床和基础研究,中华医学会呼吸病 学分会哮喘学组组织相关专家,于2005年制定了中 国“咳嗽的诊断和治疗指南(草案)”¨o并于2009年 进行了修订一J。我国咳嗽指南的制定主要根据国 内咳嗽研究结果和临床实践,同时参考了美国胸科 医师协会(ACCP)、欧洲呼吸协会(ERS)以及日本、 澳大利亚等国家发布的咳嗽指南旧。1。|,在结构和内 容上具有鲜明的中国特色。指南制定以来,对临床 实践起到了良好的指导作用,显著提高了国内的咳 嗽诊治水平。近年来,国内外对咳嗽发病机制、病因 分布、诊断与治疗研究取得了许多新的进展,为进一 步完善指南,及时反映国内外相关研究结果,中华医 学会呼吸病学分会哮喘学组于2014年启动了2009 年版“咳嗽的诊断和治疗指南”的修订工作。为适 应指南发展的要求,本次指南修订首次采用了循证 医学方法,检索了大量文献,形成了众多的推荐意 见。新版指南主要增加和修订了以下几方面的内 容:(1)指南制定方法和循证方法的介绍。(2)对原 有的章节进行了更新和扩展。(3)增加了咳嗽的 评估。(4)增加了咳嗽的中医中药治疗。(5)增加 了儿童慢性咳嗽的病因分布特点与治疗原则。 (6)增加了慢性咳嗽的少见病因。(7)介绍了不明 原因咳嗽(难治性咳嗽,咳嗽高敏综合征)等相关 问题。
一、方法学介绍 
1.“指南”目标人群:咳嗽患者。 
2.“指南”目标用户:任何等级医院的呼吸专科 医生、内科医生、中医科医生、全科医生、儿科医生及 其他相关科室人员。 
3.“指南”工作组人员组成:由呼吸内科专家、 耳鼻咽喉头颈外科专家、儿科专家、中医科专家、消 化科专家、循证医学专家、临床流行病学专家以及相 关专业的研究生和医学编辑共同组成。 
4.文献检索选用数据库:(1)英文:Pubmed/ Medline,Embase和Cochrane Library;(2)中文:中国 生物医学文献数据库、万方数据库、中国知网和中文 科技期刊全文数据库。检索时间截止至2015年6 月。针对每个具体临床问题,首先分别由同一专题 的两个工作小组独立检索文献,根据纳入和排除标 准进行文献筛选;然后制定统一的文献评价表格,由 呼吸病学专业的临床医生和研究生对文献进行初 评,初评不能确定的文献由指南工作组集中评价;最 后指南工作组再次集中,文献逐篇进行复评。 
5.证据质量和推荐强度:本指南采用的证据质 量和推荐强度分级标准,主要是结合ACCP 2006年 “咳嗽诊断和管理循证实践指南”所采用的分级标 准¨’“1和GRADE(grading of recommendations assessment,development and evaluation)方法¨“,具 体见表1。证据质量分为“高、中、低和极低”4个等 级,分别用A、B、c和D表示;将推荐意见分为“强推荐、弱推荐和没有明确推荐意见”3个级别,分别 用1、2和3表示。
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证据群(evidence body)质量评价方法主要是根 据GRADE方法,随机对照试验开始被定为高质量 证据,观察性研究被定为低质量证据,然后根据是否 存在研究缺陷、不一致性、间接性、不精确性和发表 偏倚5种降级因素,或是否存在效应量大、剂量反应 和所有合理的混杂偏倚增加对估计效应的把握度3 种升级因素,综合评价后由关键结局对应的证据质 量来确定最后证据质量等级。如果纳人证据是已发 表的系统评价/Meta分析,则其质量评价采用 AMSTAR量表进行评价,在11项条目中满足9条者 确定为高质量的系统评价/Meta分析。
推荐方向和强度根据综合证据质量、利弊平衡、 患者价值观和意愿,以及资源花费来确定¨引。指南 制定小组召开多次全体共识会议,对每个具体问题 和干预措施进行了充分的讨论。最后通过修改后的 德尔菲法和GRADE表格进行投票表决。投票需遵 守以下规则¨4I:第一,对持续存在分歧的部分,推荐 或反对某一干预措施至少需要获得50%的参与者 认可,且持相反意见的参与者比例需低于20%,未 满足此项标准将不产生推荐意见。第二,一个推荐 意见被列为强推荐而非弱推荐,则需要得到至少 70%的参与者认可。
6.利益关系与冲突的声明:本指南制定过程 中,所有参与本指南专家研讨会的专家、指南工作组 成员均已签署书面声明,与医药企业不存在指南相 关的利益冲突。
7.指南实施中的有利因素和不利因素估计: (1)有利因素:①随着循证医学的思想在中国呼吸 科医生中的普及和深入,对高质量的循证指南的客 观需求日益提高;②咳嗽是临床上患者求诊最常见 的症状,大量患者得不到有效诊治,严重影响患者的 生活质量,并造成沉重的经济负担,咳嗽循证诊治指 南有着很好的临床应用需求;③前两版咳嗽指南的 推广应用为本次指南的实施奠定了良好基础。(2) 不利因素:①鉴于不同层次的临床医生对指南的重 要性以及推荐意见理解的差异,全面推广、宣传和实 施本指南尚需时日;②有些单位尚未开展支气管激 发试验、诱导痰细胞学检查、咳嗽频率监测和24 h 食管pH值-多通道阻抗监测等检查,这些条件的限 制可能会对本指南的推广和应用造成一定的影响。
8.指南的更新:计划每3~5年对指南进行 更新。
9.指南修订专家组成员、秘书组成员及评议专 家成员:名单详见文后。
10.指南设有专有名词英文缩写中英对照表以 便读者阅读,具体见表2。
二、咳嗽的定义、分类与发生机制
咳嗽是机体的防御性神经反射,有利于清除呼 吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽会对患 者的工作、生活和社会活动造成严重影响。咳嗽通 常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳 嗽。急性咳嗽<3周,亚急性咳嗽为3—8周,慢性 咳嗽>8周[6]。咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳。 建议以每天痰量>10 m1作为湿咳的标准。不同类 型的咳嗽具有不同的病因分布特点。慢性咳嗽病因 较多,通常根据胸部x线检查有无异常可分为两 类:一类为X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结 核、支气管肺癌等;另一类为x线胸片无明显异常, 以咳嗽为主要或唯一症状者,即通常所说的慢性咳 嗽,此类咳嗽为本指南讨论的重点内容。国内慢性 咳嗽患者以30—40年龄段最多,男女比例接近, 而欧美地区以50—60年龄段最多¨引,且女性比例 明显高于男性。慢性咳嗽和空气污染密切 相关‘16-19'。
非自主咳嗽反射由完整的咳嗽反射弧参与完 成,咳嗽反射弧由咳嗽外周感受器、迷走传人神经、 咳嗽高级中枢、传出神经及效应器(膈肌、喉、胸部 和腹肌群等)构成。刺激支配气管、肺的C纤维以 及对机械、酸敏感的有髓机械受体(A6纤维),能够 直接诱发咳嗽。此外,分布于上气道、咽喉、食管的 迷走神经受到刺激亦可能导致咳嗽的发生【20 J。咳 嗽受延髓咳嗽中枢控制,大脑皮层对此具有调节作 用。咳嗽高敏感性是慢性咳嗽重要的病理生理机 制[21-23],其机制与瞬时受体电位(TRP)通路如 TRPVl以及TRPAl激活、气道炎症、神经通路及咳 嗽中枢的易化有关。
慢性咳嗽可引起心血管、消化、神经、泌尿、肌肉 骨骼等多个系统的并发症,如尿失禁、晕厥、失眠、焦 I蜇箜[2,29].
三、病史与实验室检查
通过仔细询问病史和体格检查能缩小咳嗽的诊 断范围,提供病因诊断线索,甚至得出初步诊断并进 行经验性治疗,或根据病史提供的线索选择有关检 查,从而能更快地明确病因诊断”0|。
1.询问病史:询问咳嗽的持续时间、时相、性 质、音色以及诱发或加重因素、体位影响、伴随症状等,了解痰液量、颜色及性状等和有无吸烟史、职业 或环境刺激暴露史、服用ACEI类药物或其他药物 史等对诊断具有重要价值"1(1D)。有特殊职业接 触史应注意职业性咳嗽的可能。咳嗽可按持续时间 分为急性、亚急性或慢性咳嗽,缩小诊断范围¨1。 急性咳嗽主要为普通感冒与急性气管.支气管炎,亚 急性咳嗽最常见的病因为感染后咳嗽(postinfectious cough,PIC)。咳嗽发生的时相亦有一定的诊断价 值,夜间咳嗽为主的患者应首先考虑咳嗽变异型哮 喘(cough variant ast}lma,CVA)的诊断‘3卜姐o(2B)。 干咳主要见于非感染性咳嗽,湿咳则以感染性咳嗽 多见,特别是痰量较多、咳脓性痰者,应首先考虑呼 吸道感染性疾病【,,321(2C)。慢性支气管炎常咳白 色黏液痰,并以冬、春季咳嗽为主。痰中带血或咳血 者应考虑结核、支气管扩张和肺癌的可能。有过敏 性疾病史和家族史者应注意排除过敏性鼻炎和支气 管哮喘(哮喘)相关的咳嗽。伴随鼻塞、流涕、喷嚏、 鼻后滴流感、咽后黏液附着感等,应首先考虑上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome,UACS)的 可能∞纠(2C)。伴随反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等症 状或者餐后咳嗽加重应考虑胃食管反流性咳嗽 (gastroesophageal reflux—related cough,GERC)的诊 断阻圳(2C)。
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2.体格检查:包括体型、鼻、咽、喉、气管、肺部 等,双肺呼吸音及有无哮鸣音、湿哕音和爆裂音。肥 胖体形者应注意睡眠呼吸暂停(OSA)或胃食管反流 (GER)合并慢性咳嗽的可能。多数慢性咳嗽患者 无异常体征。体格检查闻及呼气期哮鸣音时,提示 哮喘。肺底闻及Velcro哕音,应考虑间质性肺疾 病。如闻及吸气期哮鸣音,要警惕中心型肺癌或支 气管结核。此外也应注意有无心界扩大、早搏、器质 性杂音等心脏体征。
3.相关辅助检查:主要包括影像学检查,诱导 痰细胞学检查,肺功能检查和气道高反应性检查, FeNO检查,24 h食管pH值一多通道阻抗监测等。 (1)影像学检查:建议将x线胸片作为慢性咳嗽的常规检查(2D)。如发现明显病变,根据病变特征选 择相关检查。X线胸片如无明显病变,则按慢性咳 嗽诊断流程进行检查(见附件1)。X线胸片如有可 疑病变时,可进一步进行cT检查。胸部cT检查有 助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、气管壁增 厚、气管管壁钙化、气管狭窄、纵隔淋巴结肿大等,对 于一些胸部x线检查不易发现的病变,一些少见的 慢性咳嗽病因如支气管结石、复发性多软骨炎、支气 管异物等具有重要诊断价值(1 D)。高分辨率cT有 助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。 怀疑鼻窦炎时,首选鼻窦CT检查Ⅲ1(2D)。应避免 短期内反复的X线检查。(2)肺功能检查:肺功能 检查主要包括肺通气功能检查、支气管激发试验,对 慢性咳嗽的病因诊断具有重要价值,推荐作为常规 检测项目旧"7 o(1B),支气管激发阳性是诊断CVA 的重要标准。无条件行支气管激发试验的医院也可 监测PEF变异率∞¨引(1B),PEF平均变异率>10% 则支持CVA的诊断。(3)诱导痰细胞学检查:慢性 咳嗽病因诊断和气道炎症最重要的一种无创检查方 法,安全性和耐受性较好㈤4副(1C)。诱导痰嗜酸粒 细胞增高是诊断嗜酸粒细胞性支气管炎 (eosinophilic bronchitis,EB)的主要指标(1B),亦可 用于CVA的辅助诊断㈣1(1c)。诱导痰检测有助 于指导ICS应用,使慢性咳嗽患者获益H14列(1C)。 建议采用单一浓度的高渗盐水进行超声雾化,但应 尽量避免在48 h内对患者行多次诱导痰检查Ⅲ铡 (1C)。(方法见附件2)。(4)FeNO水平检查:这是 近年来开展的一项无创气道炎症检查技术,FeNO 增高(>32 ppb)提示嗜酸粒细胞性炎症或激素敏感 性咳嗽可能性大。47。54|。但FeNO筛查慢性咳嗽相关 嗜酸粒细胞性炎症敏感性不高,大约40%的嗜酸粒 细胞增高的患者FeNO水平正常㈣也’54。561(2C)。在特应质和确定变应原类型,有助于变应性疾病 (如过敏性鼻炎和变应性咳嗽)的诊断。约60%~ 70%的CVA和30%的EB患者存在特应质旧1'57J。 (6)24 h食管pH值一多通道阻抗监测:这是目前判 断胃食管反流的最常用和最有效的方法。通过动态 监测食管pH值的变化,获得24 h食管pH值<4的 次数、最长反流时间、食管pH值<4占监测时间百 分比等6项参数,最后以DeMeester积分表示反流 程度。结合食管腔内阻抗可以识别弱酸或弱碱等非 酸性反流。检查时实时记录反流相关症状,以获得 反流与咳嗽症状的相关概率(symptom association附件3)。弱酸或弱碱等非酸反流检查需采用食管 腔内阻抗监测(2C)。(7)支气管镜检查:不作为慢 性咳嗽的常规检查,但对于常规检查未明确病因或 针对常见病因治疗无效的不明原因慢性咳嗽患者, 支气管镜检查可用于诊断或排除气道腔病变导致的 咳嗽病因,如支气管肺癌、异物、结核、复发性多软骨 炎等H0’5¨¨(2c)。(8)其他检查:外周血嗜酸粒细 胞增高提示变应性疾病,但多数CVA和EB患者的 外周血嗜酸粒细胞均在正常范围内。外周血嗜酸粒 细胞显著增高(>20%)提示寄生虫感染、嗜酸粒细 胞性肺炎。
四、咳嗽诊断原则与流程

急性咳嗽和亚急性咳嗽的诊断流程请参见第六 部分和第七部分。
慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下几条原则L s] (1D):(1)重视病史,包括耳鼻咽喉和消化系统疾病 病史、职业和环境因素暴露史、吸烟史及用药史。如 有职业和环境因素暴露史、吸烟史及用药史,停止暴 露或用药后咳嗽缓解则可明确诊断。(2)根据病史 选择有关检查,由简单到复杂。EB、CVA是慢性咳 嗽的最常见病因,约占国内慢性咳嗽病因的 50%∞2|,因此建议将通气功能检查、支气管激发试 验和诱导痰细胞学检查作为慢性咳嗽的一线检 查"舯一纠(2B)。建议将FeNO检查作为诱导痰细胞 学检查的补充手段HM引(2C)。24 h食管pH值一多 通道阻抗监测是诊断GERC的重要方法,但由于耗 时费力,成本较高,建议列为二线检查(2D)。(3)先 考虑常见病,后考虑少见病。慢性咳嗽患者应首先 考虑UACS、CVA、EB、GERC、变应性咳嗽(atopic cough,AC)等常见病因的可能[37’62肛圳。支气管镜 检查仅对一些少见慢性咳嗽病因具有诊断价值。 (4)诊断和治疗两者应同步或顺序进行。如检查条 件不具备时,根据临床特征进行诊断性治疗,并根据 治疗反应确定咳嗽病因旧0I,治疗无效时再选择有关 检查(2C)。如有典型的鼻炎、鼻窦炎症状或鼻后滴 流症状、体征,可先按UACS进行治疗。如有典型胃 食管反流相关症状或进食后咳嗽,则先按GERC进 行治疗。(5)治疗有效是明确病因诊断的前提。治 疗部分有效但未完全缓解,应评估影响疗效的因素 和是否存在其他慢性咳嗽的复合病因(2C),如 UACS合并GERC、CVA或EB,GERC合并EB或 CVA等。(6)治疗无效时应评估是否诊断错误,治 疗力度和时间是否足够,有无影响治疗疗效的因素, 如职业或环境暴露因素(2C)。
慢性咳嗽病因诊断流程图见附件1。
五、咳嗽的评估
咳嗽的评估主要包括视觉模拟评分、咳嗽症状 积分、生活质量测评、咳嗽频率监测及咳嗽敏感性检 测等,有助于病情评估及疗效观察[29’70|。
1.VAS评分系统具有两个特点:由患者根据自 己的感受在标记0—10 cm的直线上划记相应刻度 以表示咳嗽的程度,也可采用从0—100 mm标记。 与咳嗽症状积分相比,VAS的评分等级划分更细, 有助于治疗前后的纵向比较旧’70‘71]。
2.咳嗽症状积分:采用咳嗽症状积分表进行相 对量化的症状评分,用于咳嗽程度和疗效的临床评 定。咳嗽症状积分表分为日间积分和夜间积分两部 分,但不同级别之间不容易区分‘29’70‘71|,具体见 表3。
3.咳嗽生活质量测评:针对咳嗽的专用量表主 要为慢性咳嗽影响问卷(CCIQ),包括咳嗽专用生活 质量问卷(CQLQ)、莱切斯特咳嗽问卷(LCQ),均表 现出良好的信度、效度及反应度,在系统评价咳嗽程 度和疗效过程中逐渐显示其重要作用[29’71割],推荐 采用中文版LCQ对咳嗽相关生活质量进行评估【_7¨ (1A)。
4.咳嗽频率监测:咳嗽症状积分、VAS评分和 咳嗽生活质量测评仍为主观评价工具。咳嗽频率监 测是对患者一定时间内发生的咳嗽频次、强度及其 特征所进行的客观记录和分析,是客观评估咳嗽病 情及疗效观察的理想方法旧2圳。受患者的主观耐 受性影响,咳嗽频率不一定与患者自我感知的咳嗽 严重程度呈正比。国内尚无此类仪器,临床应用 受限。
5.咳嗽敏感性检查:可用于药物的疗效判断和 咳嗽机制的研究,尚不是临床常规检测项目。通过 雾化方式使受试者吸人一定量的刺激物气溶胶颗 粒,刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽,并以激发咳 嗽I>2次或≥5次的吸人物浓度(C:和C,)作为咳 嗽敏感性的指标。常用辣椒素吸人进行咳嗽激发试 验(方法见附件4)。国内正常人辣椒素激发试验C,参考值≥125 Ixmol/L旧引。咳嗽敏感性增高是慢 性咳嗽的重要特征,UACS、CVA、EB、AC及GERC 等均可能出现咳嗽敏感性增高,以GERC和AC更 为显著旧引。另外,病毒感染后咳嗽(viral postinfectious cough,VPIC)的咳嗽敏感性也会明显 升高旧1’85。。采用咳嗽激发试验评估咳嗽敏感性的 安全性、耐受性和可重复性好,有助于识别咳嗽高敏 患者,可作为定量评估慢性咳嗽的客观指标,但不能 取代主观指标来评估咳嗽频率和严重程度心1’85驯。 女性咳嗽敏感性较男性高m引]。
六、急性咳嗽的诊断与治疗
急性咳嗽的诊断主要应注意区分是否伴有重症 疾病。根据病史、体格检查和选择相关检查进行鉴 别。急性咳嗽有可能是一些严重疾病的征象,如急 性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异 物吸入旧抛7。。急性咳嗽的常见病因主要有普通感 冒和急性气管一支气管炎。哮喘、慢性支气管炎和支 气管扩张等原有疾病的加重也可导致咳嗽加重或急 性咳嗽。此外,环境因素或职业因素暴露越来越多 地成为急性咳嗽的原因。
(一)普通感冒
病毒感染是感冒的主要病因惭,蝴]。感冒诊断 主要依靠病史与体格检查,通常不需要进行病毒培 养、血清学检测、痰液检查或影像学检查 (1 D)惭'100 J。l临床表现除咳嗽外,还伴有其他上呼 吸道相关症状,如流涕、喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽 喉刺激感或不适,可伴发热,全身症状少见m’98。103]。 普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。流行性感冒除 了咳嗽症状外,发热、肌痛等全身症状亦是常见表 现‘101删]。
普通感冒以对症治疗为主。(1)抗生素应用无 法缩短感冒病程或减轻症状,且可能伴随不良反应。 因此,感冒患者不推荐常规使用抗菌药物惭,105椰] (1A)。(2)减充血剂:成人患者单剂应用减充血剂 能够短时间缓解鼻塞症状,不良反应发生率低且程 度较轻。减充血剂与第一代抗组胺药物联合应用能 明显缓解咳嗽症状【110。121(1A)。(3)抗组胺药:单 用第一代抗组胺药治疗无明显临床获益,不推荐单独使用J13。161(1A)。第一代抗组胺药如马来酸氯苯 那敏(2~4 mg/次,3融d)等联合减充血剂能够改 善成人及青少年的感冒相关打喷嚏、鼻塞等多种症 状,但应注意不良反应,儿童处方需谨慎(2A)。(4)解热镇痛药类:解热镇痛药主要针对普 通感冒患者的发热、咽痛和全身酸痛等症状(1A)。 对乙酰氨基酚是临床上使用最为广泛的解热镇痛药 之一。以咳嗽等呼吸道症状为主要表现而无发热、 头痛、肌痛症状的普通感冒患者,不建议使用非甾体 类抗炎药物治疗¨呱”7‘1231(1A)。(5)镇咳药物:咳 嗽剧烈者,必要时可使用中枢性或外周性镇咳药。 对于普通感冒所致的咳嗽患者,中枢性止咳药物 (如右美沙芬、可待因)缓解咳嗽的效果有限,不推 荐常规使用¨眦114’116·1241(2D)。推荐由第一代抗组 胺药物、减充血剂联合镇咳药物的复方制剂治疗伴 有咳嗽的普通感冒[100,116,125-130](1A)。(6)异丙托溴 胺:鼻喷剂能够改善成人以及青少年感冒患者的流 涕和喷嚏症状,但需警惕鼻干、鼻充血和鼻衄等不良 反应【I 31。321(2A)。中医中药治疗感冒有一定的效 果,但缺乏高质量的临床研究数据¨州34J。
(二)急性气管.支气管炎
急性气管.支气管炎是由于生物性或非生物性 因素引起的气管一支气管黏膜的急性炎症。病毒感 染是最常见的病因,鼻病毒和流感病毒多见,少部分 可由细菌引起旧'”5‘141]。冷空气、粉尘及刺激性气体 也可引起此病。大部分患者呈自限性。婴幼儿和年 老体弱者有可能发展为迁延性支气管炎。
1.临床表现:起病初期常有上呼吸道感染症 状。随后咳嗽可渐加剧,伴或不伴咳痰,伴细菌感染 者常咳黄脓痰。急性气管.支气管炎常呈自限性,全 身症状可在数天内消失,但咳嗽、咳痰一般持续 2—3周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。 体格检查双肺呼吸音粗,有时可闻及湿性或干性 哕音。
2.诊断与鉴别诊断:诊断主要依据临床表现, 通常无需进行病毒培养、血清学检测或痰液检 查f136'142。圳(1 D)。咳嗽持续3周以内,伴或不伴咳 痰,根据l临床症状和(或)影像学检查排除感冒、肺 炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)急性加重后, 应考虑急性支气管炎诊断m,142'144‘14明(1 D)。考虑急 性支气管炎诊断的患者,如心率≤100次/min、呼吸 频率≤24次/rain、体温≤38 cc且胸部无异常体征者 肺炎可能性/j、[96 T147’1如。52’(3C)。
3.治疗:治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂,有痰而不易咳出者使用祛痰 剂或黏痰溶解剂可在一定程度上缓解咳嗽症 状¨53。1581(1B)。缓释愈创甘油醚可缓解急性呼吸道 感染的症状¨53’155。56 3(2A)。国外证据表明疑诊为 急性支气管炎的患者,不必常规给予抗生素治疗,因 其治疗效果不明确‘蚝105’107·147’”乳1671(1A)。对于咳 黄脓痰的急性支气管炎患者,推荐给予抗生素治疗 (1D)。急性支气管炎患者,若不给予抗生素治疗, 应向患者解释,因为许多患者根据先前的经验与期 望,常诉求接受抗生素治疗¨68。741(1B)。如有细菌 感染,如咳脓性痰或外周血白细胞增高者,可依据感 染的病原体及药物敏感试验选择抗菌药物。在未得 到病原菌阳性结果之前,可选用B一内酰胺类、喹喏 酮类等口服抗菌药物o 7|。不必常规使用B:受体激 动剂,而伴咳喘的成人急性支气管炎,使用B:受体 激动剂可能受益Ⅲ纠(2A)。目前仍没有高质量证据 证实中草药对于治疗急性支气管炎的有效性和安全 性[176。17 7l。
七、亚急性咳嗽的诊断与治疗
亚急性咳嗽最常见的原因是PIC,其次为CVA、 EB、UACS等¨78。㈣(1B)。在处理亚急性咳嗽时,首 先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染,并进 行经验性治疗。治疗无效者,再考虑其他病因并参 考慢眭咳嗽诊断流程进行诊治。单纯依靠感冒或上 呼吸道感染的病史和患者的咳嗽症状诊断感染后咳 嗽可能会造成EB、CVA的漏诊[J78J,建议有条件时 应进行支气管激发试验和诱导痰细胞学检查(2C)。 一些所谓“顽固性感染后咳嗽”可能为EB、CVA和 GERC E178]。
当呼吸道感染的急性期症状消失后,咳嗽仍然 迁延不愈,多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液 痰,通常持续3—8周,x线胸片检查无异 常¨03,179‘川,称之为PIC,其中以病毒感冒引起的 咳嗽最为常见,又称为“感冒后咳嗽”。既往有PIC 病史和咳嗽敏感性增加的患者更容易发生 PIC[178,1驯。
PIC常为自限性,多能自行缓解,但也有部分患 者咳嗽顽固,甚至发展为慢性咳嗽。病毒感染后咳 嗽不必使用抗菌药物治疗。对部分咳嗽症状明显的 患者建议短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。 复方甲氧那明治疗PIC有效¨821(2C)。孟鲁司特对 感染后咳嗽治疗无效,不建议使用¨831(2B)。ICS 治疗HC效果不确切,不建议使用n雒185 3(2B)。中 医认为PIC系风邪犯肺、肺气失宣所致,治疗宜疏风宣肺、止咳利咽,采用麻黄、紫苏叶、地龙、枇杷叶及 紫苏子等组成的苏黄止咳胶囊对PIC治疗有效¨861 (2C)。
迁延性感染性咳嗽,常由肺炎支原体和肺炎衣 原体引起,亦可由细菌引起,致病菌常为流感嗜血杆 菌和肺炎链球菌,多见于婴幼儿及年老体弱 者¨87埘]。血清学抗体检测是诊断支原体/衣原体 感染的最有效的手段,有助于临床早期诊断,可作为 常规辅助检查¨蚧叫(1C)。血冷凝集素≥1:64,急 性期和恢复期双份血清支原体IgM抗体滴度呈4倍 增长,表明近期有支原体感染【l叫(2D)。衣原体血 清抗体效价I>4倍或单次抗体滴度IgM≥l:16或 IgG≥1:512对衣原体感染有诊断意义。肺炎支原 体和肺炎衣原体引起的迁延性感染性咳嗽使用大环 内酯类或喹喏酮类抗菌药物治疗有效【7 o(2C)。由 革兰阳性球菌引起的迁延性感染性咳嗽可使用阿莫 西林或者头孢菌素类药物,疗程需2~3周[1 9:2-193] (2B)。
青少年、成人咳嗽患者中,百日咳血清抗体滴度 较高时,应考虑百日咳感染的可能性‘1蚧19刮(2c)。 根据百日咳的典型症状,如阵发性咳嗽、咳嗽后呕吐 以及吸气相喘息症状来诊断百日咳感染价值有 限m7J981(2A)。抗百日咳毒素抗体IgG(anti—PT. IgG)、PCR、细菌培养在百日咳诊断中具有一定价 值‘199锄1(2C)。
一旦诊断百日咳,应尽早(起病后l一2周卡他 期内)开始大环内酯类药物治疗,虽然治疗不能改 变疾病进程,但能够降低疾病的传染性¨L2舾1(1B)。 对于非卡他期(迁延期)百日咳患者,不建议使用抗 生素治疗惭1(1A)。不建议使用皮质类固醇、B:一肾 上腺素受体激动剂、百日咳特异性免疫球蛋白和抗 组胺剂药物治疗百日咳’207 o(1A)。
八、常见慢性咳嗽病因的诊断与治疗
慢性咳嗽的诊断应首先考虑CVA、UACS、EB 和GERC等常见病因(1A)。国内慢性咳嗽病因调 查结果显示,AC亦是慢性咳嗽的常见病因,上述疾 病约占慢性咳嗽病因的70%~95%[62肛娜圳。多数 慢性咳嗽与感染无关心吣],因此应避免滥用抗菌药 物治疗(1C)。
(一)UACS(PNDS)
由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部 位,直接或间接刺激咳嗽感受器,导致以咳嗽为主要 表现的临床综合征称鼻后滴流综合征(postnasal drip syndrome。PNDS)。由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流直接刺激或是炎症刺 激上呼吸道咳嗽感受器所致,2006年美国咳嗽诊 治指南建议用UACS替代PNDSl209 J。有关PNDS的 概念,及是否应用上气道疾病来替代PNDS及其 与咳嗽的联系仍然存在异议心m J。部分具有典型 鼻后滴流症状和体征的患者,使用PNDS的诊断更 为直观、形象。因此,本指南仍保留PNDS这一 名词。
UACS/PNDS是引起慢性咳嗽最常见病因之一, 其基础疾病以鼻炎、鼻窦炎为主,需在针对性治疗或 经验治疗有效后确认№2’211圳31(1B)。除了鼻部疾病 外,UACS/PNDS可能还与咽喉部的疾病有关,如慢 性咽喉炎、慢性扁桃体炎等【_7’2…。咽喉部疾病引起 的慢性咳嗽可能与喉咳嗽高敏感性有关[214。21 5I。
1.临床表现:(1)症状:除咳嗽、咳痰外,可表现 鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着及 鼻后滴流感。变应性鼻炎还表现为鼻痒、喷嚏、水样 涕及眼痒等。鼻一鼻窦炎常有鼻塞和脓涕等症状,也 可伴有面部疼痛/肿胀感和嗅觉异常等旧16J。(2)体 征:变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿,鼻 道及鼻腔底可见清涕或黏涕。非变应性鼻炎的鼻黏 膜多表现为肥厚或充血样改变,部分患者口咽部黏 膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有黏脓性分泌物。 (3)辅助检查:慢性鼻窦炎的影像学检查征象为鼻 窦黏膜增厚、鼻窦内液平面等。咳嗽具有季节性提 示与接触特异性变应原(例如花粉、尘螨)有关,变 应原检查有助于诊断。慢性鼻窦炎涉及多种类型, 如病毒性、细菌性、真菌性和过敏性鼻窦炎,部分合 并鼻息肉。怀疑鼻窦炎时,首选CT检查,必要时行 鼻内镜、变应原和免疫学检查等。
2.诊断:UACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多 种基础疾病,症状及体征差异较大且多无特异性,因 此,必须综合病史、体征及相关检查,在除外合并下 气道疾病、GERC等复合病因的情况下针对基础疾 病进行治疗,咳嗽得以缓解,诊断方能确定。UACS/ PNDS诊断建议参考以下标准。6 o(2c):(1)发作性 或持续性咳嗽,以白天为主,人睡后较少;(2)有鼻 部和(或)咽喉疾病的临床表现和病史;(3)辅助检 查支持鼻部和(或)咽喉疾病的诊断;(4)针对病因 治疗后咳嗽可缓解。
3.治疗:依据导致UACS/PNDS的基础疾病而 定。(1)病因治疗:1)对于非变应性鼻炎以及普通 感冒,治疗首选第一代抗组胺药和减充血剂(1A), 大多数患者在初始治疗后数天至2周内起效。2)变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服第 二代抗组胺药治疗旧1刊(1 A)。鼻吸人激素包括布地 奈德、丙酸氟地卡松和糠酸莫米松等。第二代抗组 胺药常用的有氯雷他定、地氯雷他定及枸地氯雷他 定等。若无第二代抗组胺药,第一代抗组胺药亦有 同样效果,但嗜睡等不良反应较明显。白三烯受体 拮抗剂治疗过敏性鼻炎有效口18‘21引(1A)。症状较 重、常规药物治疗效果不佳的变应性鼻炎,特异性变 应原免疫治疗可能有效,但起效时间较长心17’220之21] (2B)。3)慢性鼻窦炎:①慢性鼻窦炎患者鼻窦分泌 物细菌培养以金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌、肺 炎球菌为主,但要注意的是多数情况下为定植菌,可 能与急性发作有关,另外培养菌群可有细菌生物膜 形成蚴黝]。细菌性鼻窦炎多为混合感染,抗感染 是重要治疗措施。抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性 菌及厌氧菌,急性发作者不少于2周,慢性建议酌情 延长使用时间。常用药物为阿莫西彬克拉维酸、头 孢类或喹诺酮类∞J。②长期低剂量大环内酯类抗 生素对慢性鼻窦炎的治疗作用证据有限【2砒引,不 建议作为常规治疗(3B)。③联合鼻吸入糖皮质激 素,疗程3个月以上。推荐鼻用激素治疗伴有鼻息 肉的慢性鼻窦炎,可避免不必要的手术旧261(1A)。 对于合并鼻息肉的慢性鼻窦炎患者,口服激素序贯 局部鼻吸人激素的治疗效果优于单用鼻吸入激素治 疗[2271(2A)。④药物治疗还是手术治疗的效果更 佳,目前尚无定论m8|。内科治疗效果不佳时,建议 咨询专科医师,必要时可经鼻内镜手术治疗旧291 (2B)。(2)对症治疗:①局部减充血剂可减轻鼻黏 膜充血水肿,有利于分泌物的引流,缓解鼻塞症状, 但不宜长期应用,需要警惕其导致药物性鼻炎的不 良反应。鼻喷剂疗程一般(二)CVA
CVA是哮喘的一种特殊类型,咳嗽是其唯一或 主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但 存在气道高反应性。CVA是慢性咳嗽的最常见病 因口7舟两驯,国内多中心调查结果显示约占慢性咳 嗽原因的三分之一∞2|。有些哮喘患者肺功能已有明显下降,但咳嗽仍为唯一症状或主要症状,也有部 分典型哮喘患者在喘息症状缓解后,咳嗽成为主要 症状‘2川。
1.临床表现:主要表现为刺激性干咳,通常咳 嗽比较剧烈,夜间及凌晨咳嗽为其重要特征p引。 感冒、冷空气、灰尘及油烟等容易诱发或加重咳嗽, 但其他原因的慢性咳嗽也同样存在这些诱发 因素‘321。
2.诊断:应根据慢性咳嗽病史及特点、支气管 激发试验和抗哮喘治疗的有效性综合分析做出诊 断。支气管舒张剂治疗有效缓解咳嗽是CVA的一 个重要临床特征,但仍有部分(约30%)哮喘患者对 单纯支气管舒张剂治疗反应不佳,不建议将支气管 舒张剂治疗有效作为一条诊断标准㈣埘1(2B)。但 PEF平均变异率可作为一条诊断标准0250j。诱导痰 嗜酸粒细胞增高和FeNO增高有助于CVA的诊 断‘40,47,50,53|。
推荐采用以下诊断标准(1A):(1)慢性咳嗽,常 伴有明显的夜间刺激性咳嗽。(2)支气管激发试验 阳性,或PEF平均变异率>10%,或支气管舒张试 验阳性。(3)抗哮喘治疗有效。
3.治疗:CVA治疗原则与典型哮喘相同。(1) ICS联合支气管舒张剂治疗比单用ICS或支气管舒 张剂治疗能更快速和有效地缓解咳嗽症状∞1‘252|。 推荐使用吸人糖皮质激素和支气管舒张剂(B:受体 激动剂)的复方制剂(1B),如布地奈德./福莫特罗、 氟替卡松/沙美特罗。建议治疗时间至少8周以上, 部分患者需要长期治疗(20)。(2)如果患者症状或 气道炎症较重,或对吸人激素治疗反应不佳时,建议 短期I:1服糖皮质激素治疗(10—20 mg/d,3~5 d) (2C)。如果13服激素治疗无效,需注意是否存在诊 断错误,支气管激发试验假阳性或其他疾病,如早期 的嗜酸性肉芽肿性多血管炎,或存在一些影响疗效 的因素。(3)白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效,能 够减轻患者咳嗽症状、改善生活质量并减缓气道炎 症Ⅲ埘列(2B)。少数对ICS治疗无效的患者,使用 白三烯受体拮抗剂治疗可能有效。治疗疗程及对气 道炎症的抑制作用仍有待进一步研究。(4)中医认 为CVA与风邪犯肺、肺气失宣有关,治疗宜疏风宣 肺、止咳利咽,采用苏黄止咳胶囊治疗有效∞引 (2B)。
4.预后:部分CVA患者会发展为典型哮喘,病 程长、气道反应性高、诱导痰嗜酸粒细胞高是发展为 典型哮喘的危险因素。长期吸人激素可能有助于预防典型哮喘的发生∞蟛11(2B)。
(三)EB EB是慢性咳嗽的常见病因,约占慢性咳嗽病因 的13%一22%[37,65舐69]。EB以气道嗜酸粒细胞浸 润为特征,痰嗜酸粒细胞增高,但气道炎症范围较局 限,平滑肌内肥大细胞浸润密度低于哮喘患者,其炎 症程度、氧化应激水平均不同程度低于CVA患 者旧62蛳J。大约三分之一患者合并变应性鼻 炎‘57t 651。
1.临床表现:主要为慢性刺激性咳嗽,常是唯 一的临床症状,干咳或咳少许白色黏液痰,多为白天 咳嗽,少数伴有夜间咳嗽。患者对油烟、灰尘、异味 或冷空气比较敏感,常为咳嗽的诱发因素。患者无 气喘、呼吸困难等症状。肺通气功能和呼气峰流速 变异率正常,无气道高反应。
2.诊断:EB临床表现缺乏特征性,部分I临床表 现类似CVA,体格检查无异常发现,痰嗜酸粒细胞 增高是主要诊断依据。国内正常人诱导痰嗜酸粒细 胞比例<2.5%∽3|。FeNO检测诊断EB的敏感性 较低,增高(FeNO>32 ppb)提示嗜酸粒细胞性相关 慢性咳嗽(如EB或CVA)[48,50,52,54](2C)。既往有 接触面粉、异氰酸和氯氨等引起EB的报道‘266。271] (2C),因此EB诊断时要考虑职业因素。EB的诊断 必须结合病史,诱导痰(或支气管灌洗液)嗜酸粒细 胞计数、气道反应性测定和激素治疗有效等综合判 断(1B)。推荐以下诊断标准:(1)慢性咳嗽,表现为 刺激性干咳或伴少量黏痰。(2)X线胸片正常。 (3)肺通气功能正常,无气道高反应性,呼气峰流速 平均周变异率正常。(4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞 比例t>2.5%。(5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾 病。(6)El服或吸人糖皮质激素有效。
3.治疗:EB对糖皮质激素治疗反应良好,治疗 后咳嗽很快消失或明显减轻。建议首选ICS治疗, 持续应用8周以上(2C)。初始治疗可联合应用泼 尼松El服每天10—20 mg,持续3—5 d¨J。如果小 剂量糖皮质激素无效,应注意是否存在嗜酸粒细胞 增高有关的全身性疾病,如嗜酸粒细胞增高综合征, 嗜酸性肉芽肿性多血管炎等。
4.预后:半数以上的EB患者治疗缓解后会复 发,合并鼻炎和持续性嗜酸粒细胞炎症是复发的危 险因素瞪71。国外报道少数EB患者可发展为慢性 气流阻塞性疾病(哮喘或慢阻肺)[272‘274|。中国对 EB患者的长期随访研究结果显示其肺功能保持稳 定,表明EB不是慢性气道阻塞性疾病的前期阶段,
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